关于我区深化重点医保领域改革情况的报告

关于我区深化重点医保领域改革情况的报告

南京市医疗保障局雨花台分局局长 张婉如

2024年9月26日

主任、各位副主任、各位委员：

我受区政府委托，向本次会议报告我区近年来在深化重点医保领域改革方面的工作情况，请予审议。

一、基本情况

（一）分局内设机构及人员情况

我分局是市医保局的派驻医疗保障机构，组建于2019年7月，现有综合科、业务科两个科室，主要承担辖区城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗保障基金监督、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等医疗保障工作。

（二）医保经办机构和定点医药机构情况

全区现有1家医保经办机构-区社会保险管理中心（医疗保险管理中心），通过打造“15分钟医保服务圈”，实现全区街道、社区医保经办窗口100%覆盖。截至目前，全区共有84家定点医疗机构、146家定点零售药店。

（三）我区医保改革的总体目标情况

建立健全覆盖全民、可持续的多层次医疗保障体系；强化医保基金监管，确保基金安全有效运行；深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率；加强医药服务价格管理，促进医疗服务行为规范；推进智慧医保建设，提升医保服务便捷性和智能化水平。

二、我区医保改革推进情况

（一）强化医保待遇政策落实，完善多层次医疗保障体系

1.认真贯彻落实国家、省、市医保待遇政策。随着国家、省、市医疗保障制度的不断完善和深化，市级统筹医保待遇政策的出台，为我区广大参保群众提供了更加全面、更加均衡的医疗保障。我分局坚定不移地贯彻落实基本医保待遇政策，秉持“以人民为中心”的发展理念，将群众的健康福祉放在首位。不仅强化了政策的学习与宣传，通过多渠道、多形式向广大群众普及医保政策知识，还积极优化医保经办业务流程，简化报销手续，提高服务效率，使群众能够更加方便、快捷地享受到医保待遇。同时，积极推进医疗救助工作的全面落实，确保每一环节都严谨细致，力求将政策的温暖与红利精准送达至每一位参保群众的心坎上。

2.不断探索完善多层次医疗保障体系。在医保市级统筹制度基础上，积极推动医疗救助、商业健康保险等多种形式补充保障制度的发展，通过完善医疗救助流程、加强救助政策宣传培训，切实有效做好医疗救助工作。2022年以来，一站式医疗救助平台救助144091人次，支出医疗救助资金3114.02万元，很大程度减轻了困难群众的就医经济负担。同时，为进一步提高困难群众保障水平，创新推出困难群众大病补充商业保险健康“保中保”保险项目。截至目前，共为全区困难群众购买了健康“保中保”项目9895份，获赔930人次，理赔总金额107.35万元，有效减轻困难群众医疗费用负担。

3.提升长护险监管和服务水平。长期护理险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度。我市于2021年7月开始实施这项制度，目前我区定点照护机构35家，评估机构5家。为确保长护险制度在我区的落实，我分局加强了对长护险承办机构的监督和管理，加强监管和考核，确保服务质量和安全。组织定点照护机构集中培训，积极开展满意度调查，收集参保人员的意见和建议，及时改进和优化服务。长护险实施以来，全区累计受理失能等级评估2840人次，完成失能等级评估2443人次，达到待遇享受标准 2269人次，评估通过率达到 92.8%。目前，全区正在享受人数1242人。

（二）建立健全监管体系，运用信息化手段提升监管效能

1.全面推进医疗保障基金监管制度体系改革。积极推进多部门协同联动，促进医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任等涉及医保基金安全的五方责任落实，探索建立制度化工作机制，提高行业管理效能。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同联动，通报欺诈骗保案件处理情况，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，推进信息共享，构建统一高效的综合协调机制，促进医药机构规范有序发展，实现医保基金安全平稳运行。

2.积极营造全社会共同关注、支持、参与基金监管的良好氛围。每年认真组织“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，充分利用医疗机构、零售药店自媒体平台，广泛宣传活动的目的、意义和重点内容，营造浓厚的宣传氛围。采取多种形式，深入开展宣传活动，向群众展示医保基金的重要性和保护医保基金安全的必要性，印制宣传手册和海报，让他们更加深入了解医保政策和法规。进社区、进医疗机构开展知识讲座和咨询活动，现场答疑解惑，提高全社会的法制意识和识别骗保行为的能力。公开投诉举报渠道和方式，鼓励社会各界对医保基金使用情况进行监督，形成全社会共治的良好氛围。

3.强化医保基金使用情况的日常监管和专项检查力度。建立定点医药机构自查、上级监管部门针对性检查相结合的工作机制，采取专项整治、日常巡查等多形式检查模式，深入开展打击欺诈骗保的专项治理行动，加大对违法违规行为的查处力度，对发现的欺诈骗保行为，依法依规进行严肃处理，并公开曝光典型案例，形成有效震慑。2022年以来，先后开展了医保基金监管专项治理“回头看”和康复护理机构专项治理工作及骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查，开展检验检查领域医保基金使用自查自纠，核查国家局下发“虚假住院”疑点线索，推进定点医药机构自查自纠工作，累计追回医保基金1141.78万元，同时查处参保人违规使用医保基金案例3起。组织开展“双随机、一公开”抽查检查活动，实现对零售药店、医疗机构的全面覆盖和有效监管。

4.运用“医保高铁”等现代信息技术手段对医保基金使用情况进行实时监控和智能分析。积极推进智慧医保监管系统建设，通过数据分析发现异常行为并及时预警提示，提高监管的精准性和时效性。完成医保基金智能监管系统接口改造工作，充分运用“医保高铁”智能监控，对我区定点医疗机构开展全方位、多层次、立体化监管，依托监管模块提升对门诊共济、“15天内再住院”异常数据的追踪核实，根据人均费用、再住院率、再住院人次等异常数据追踪情况约谈相关医疗机构负责人。在全市率先试点“长护管家服务平台”智能监管平台，对照护服务行为进行实时监管，提升全区长护险基金监管水平。

（三）推进便民医保建设，构建医保服务新生态

1.打造全区医保经办服务网络。全面推进“15分钟医保服务圈”建成，加强对基层医保服务人员的培训，确保服务人员能够熟练掌握医保政策和操作流程，为群众提供准确、专业的解答和指导。目前，板桥、赛虹桥街道及雨花经济开发区的“15分钟医保服务圈”建设点已顺利达到省级示范点评定标准，其他5家街道的“15分钟医保服务圈”建设点也均成功达到市级示范点评定标准。全区已提前实现“15分钟医保服务圈”延伸服务进社区100%覆盖目标，医保公共服务事项已顺利实现下沉至社区层面。

2.积极推进“两码”深化应用工作。推进18项医保信息业务编码深化应用、动态维护，指导定点医药机构完成国家医保信息平台接口改造及测试。推进定点医疗机构在门诊、住院各类场景及自助设备实现“医保码”全流程应用。加强与定点医药机构合作，推动“医保码”在更多的应用和场景拓展。通过“医保码”实现参保群众身份认证和医保支付功能的便捷化操作，进一步提升医保服务智能化水平。扎实推进医保数字赋能落实，指导群众在线办理异地就医备案、跨省医保关系转移接续、家庭共济、亲情账户等业务，助力医保信息化建设领域“高效办成一件事”，为参保群众提供更加便捷、高效的就医服务体验。

（四）严格执行国家药品和医用耗材集中采购政策，推动集采落地落实

加强培训指导，对医疗机构负责人、采购人员及临床医生进行集中采购政策、操作流程和药品知识等方面的培训，提高政策执行效率。利用药品和医用耗材集中采购信息化平台，加强采购全过程监管，实现采购信息的实时共享与监控。做好国家、省、市组织药品和耗材集中采购结果落地，定期对医疗机构执行集中采购政策情况进行监督检查，对检查中发现的问题，推动问题整改，对违反集中采购政策的行为进行严肃处理，追究相关责任人的责任，促进合理用药和合理检查。截至目前，我区共有12家定点医疗机构参加了国家、省组织的药品和医用耗材带量采购，其中，药品国家9批33期、省4批8期，医用耗材国家3批6期、省9批23期，共节省14262.15万元。

三、存在问题与挑战

（一）医疗救助体系需进一步完善。尽管我区通过探索健康“保中保”救助政策，在医疗救助方面取得了一定成效，减轻了困难群众就医负担，但如何进一步扩大覆盖面，以惠及更多困难群众，还需各部门加强协作。

（二）医保基金监管网需进一步织牢。当前“医保高铁”的智能化应用，对于医疗机构合理利用医保数据、提升医保管理水平具有重要的指导作用。然而，面对越来越隐秘的欺诈手段，医保基金监管网需要进一步织牢。

四、下一步工作思路与措施

全区在深化重点医保领域改革方面取得了一定成效但仍面临诸多挑战和问题，我们将深入学习贯彻党的二十届三中全会精神和省委十四届七次全会精神、市委十五届九次全会精神、区委十二届十次全会精神，深刻领会，结合医保改革工作，深化医疗保障改革，推进医药集中采购，落实支付方式改革，完善大病保险和医疗救助，强化医保基金监管，优化医保公共服务，推动医疗保障改革成果惠及更多群众，确保全会关于医疗保障工作的重大决策部署落到实处、见到实效。

（一）深化医保制度体系建设，让群众健康更有“医靠”

继续完善医疗救助制度建设，做好与基本医疗保险制度的衔接工作。建立定期评估和调整健康“保中保”救助政策的机制，根据经济社会发展水平和群众需求变化，适时调整救助水平。逐步将更多人群纳入健康“保中保”救助体系，确保更多困难群众能够享受到救助托底保障。建立健全健康“保中保”政策运行监管机制，确保参保人员理赔的透明度和合规性。推动补充医疗保险和商业健康保险等补充保障制度的发展，构建更加完善的多层次医疗保障体系。

（二）严格落实集中采购政策，保障群众用药需求

严格执行国家药品和医用耗材集中采购政策并加强采购全过程监管。严格执行国家药品和医用耗材集中采购政策，确保中选药品和耗材在医疗机构得到优先使用。加大阳光监管平台集中采购集中结算监测力度，做好采购、配送、使用、结算、支付环节全过程监督，确保药品和医用耗材的配送率、申请率、确认率、付款率和支付率稳定在良性合理区间。

（三）创新基金使用监管方式，推进医保基金监管走深走实

创新监管手段和方法，加强对医保基金的全方位、全流程监管。打造线上监控与线下检查结合、日常审核与专项稽查互补的全面医保监管模式，将数据监管与稽核检查深度融合，构建线上数据“底数清”、“情况明”及线下行动“方法对”、“措施实”的医保基金多维度治理体系。充分运用“医保高铁”智能监控、医保中心移送数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系，通过“医保高铁”大数据，结合目标医院体量、诊疗资质和同级医院使用情况进行综合分析，研判医疗费用结构合理性，及时发现异常医疗机构和其异常服务行为，不断提高智能监管的针对性和精细化。

（四）推进智慧医保建设，打造医保服务新格局

大力推动医保实名制管理系统建设，为医保支付加装“电子围栏”。继续完善智慧医保服务平台功能并实现更多便捷服务功能。推进全区二级及以上定点医疗机构在门诊、住院各类场景及自助设备实现医保码全流程应用，以提升医保服务智能化水平。利用大数据分析，为参保人员提供个性化的健康管理和医保政策咨询服务。加强“南京医保”微信公众号、网上“服务大厅”线上办事宣传，使群众享有更加高效便利安全的医保公共服务。

    以上报告如有不当之处，敬请主任、各位副主任、各位委员批评指正。